梁今：以社区卫生服务中心为依托的小微长照机构模式分享
梁今：其实我真的没有想到乌老师会给我这个机会，让我来清华这个平台分享我们做的一点点很小的事情。清华应该是我来学习的地方。2013年，我刚开始做，做不通，根本没法做。我们做这个模式也是有医院的专家跟我们说可以做。我既不是学养老的，也不是学康复的，跟这个一点关系都没有，我怎么做？后来专家都跑掉了，他们看不到希望。我给乌老师打电话，也来上乌老师的课。那个时候我都不愿意花钱，因为我不知道这条路怎么走。那个时候上清华的课还是挺贵的。我说乌老师，我来混着听，行不行？乌老师说行，我的课你都来混吧。我记得2014年在清华的三天课，我是混听的，没交过费。跟大家分享我们在昆明做的一个很小的小机构。
我成长的过程一直是在别人的质疑当中，打击我、批评我，都没事。只要一表扬我，我整个人就慌了。
我们机构成立于2013年，当时是以老年康复为特色的养老机构。因为我们以老年康复为特色，如果没有医疗的支撑，就没有办法运营。2014年，我们就入驻了昆明市官渡区六甲社区卫生服务中心。这得非常感谢官渡区卫计局的局长。因为2013年到2014年，几乎没有政策可以把公立的卫生中心拿来跟民营机构进行合作。这个局长说现在肯定是前景，虽然现在不明确，以后一定是这样的。我们昆明和新疆有一点像，我们不是创新型的政府，我们是跟风型的政府。只有在全国已经推起来的模式，昆明可能才会按照这个标准来操作。创新型在我们云南，特别是在昆明，很难。非常高兴可以遇到这样一个创新型的领导，让一个公立的卫生服务中心跟我们进行了合作。
这个公立卫生服务中心离昆明市市区大概是20公里的城乡接合部，周边全是拆迁的。这样的情况下，我们双方很容易达成共识。我没有影响他们的存量，我们去是它的增量。既不影响它的前提，又把它闲置的房屋给我们。
开始是给了我们半个楼层，20张床，我们干了三年。因为我们的服务团队非常复杂。到了今年，领导去了，特别是区委书记视察以后，再加上民政把我们报成了昆明市的医养结合单位，当场就确定了把这个地方变成100张床的以长期照护为主的医养结合示范点。也就是今年上半年才适当的取得了一点突破，过去就是20张床，干了三年。
这是我们的服务团队，相对复杂一点，医生、护士、康复治疗师、护工、行政后勤人员。我们是分责不分活，这些活谁看到谁都要干。
一开始我们是用医院的模式进行运营管理，根本走不通。走不通的情况下，我的专家也走了，又收了一两个老人。我怎么办？干，还是不干？这个时候真的是走出来学习，第一个听的就是乌老师的课。2014年左右，乌丹星老师到昆明去的时候，我跟她讲社区卫生服务中心，她说一定来看。我心里想多大的老板请你呢，我这一个小机构，你来看啥呢？可是她真的来了。我的员工全是在58同城上招的，一个一个打电话，打了以后来一个，全是一群学校里刚毕业的小孩，我带着，乌老师跟我们进行了座谈，那个情景到现在都记得。我那个时候就问乌老师，我是不是走错了，还要不要坚持？那次我是第一次听到服务链这个词。乌老师讲你肯定很难的，你这是服务链的打造。我才明白原来我做的是服务链，我真的是不知天高地厚的人，不清楚我做的是服务链的打造。
但是，乌老师走的时候说了一句话，我听进去了，她说这些小孩多好，都是你的好苗子，你好好带。这三年，我确实是带着一帮学校里毕业的小孩，和我一起。
以前的情况是老人和家属追着我们的屁股提条件，这个事没做好，那个事没做好，我们整天就是解决家属的投诉。到现在，我们可以帮助老人评估，评估完以后告诉家属这个老人可能出现什么样的情况，这个老人还需要什么样的服务，我们这里已经有了后面的服务方法，帮助他，你们愿不愿意选择我们这样的服务方式。当你懂得了服务的方式和老人的心理以后，就是提前预防了，不会被他追着屁股走的时候，这个时候的老人和家属变得可爱了，之前是烦死了。
通过一个案例简单跟大家分享团队是怎么配合的。这个奶奶来的时候是在三甲医院，她的期望是临终来的，几次出现生命征减弱。最重要的就是这家的家属特别好沟通。第一是对我们没有期望，没有多余的条件。第二是尽力的，也请三甲医院的医生进行了会诊。医生又提出了一些很好的治疗方案。在他们提出治疗方案之后，就我们一个社区卫生服务中心的技术条件和我们的用药标准，我们是基本用药，北京已经放开了，我们昆明只能是基本的基础目录用药里面的用药，所有的药品都不符合老人的需求，是家属到外面医药公司买进来，给我们签了字，也就是出了事我们不负责，我们进行了治疗。
两周以后，血尿控制住了。血尿控制住以后，出现的第二个问题就是排便障碍。她20多天不大便，又有糖尿病。我们是灌肠、药物，大便出不来。这个奶奶的大便，是我们通过用手把肛门附近的硬块抠出来以后，她的情况得到了好转。我们的护工和护士是一体考核的，她的饮水、翻身、排便、饮食，都要求有护工记录，但我不管护工，我查护士。为了防止褥疮，要定期进行翻身。在护工进行生活照料的同时，把我们精心的诊治破坏掉。护工做不到位，医疗团队的服务就得不到很好的体现。
在只有20张病床的时候，我们就养了8个康复治疗师。我们康复有一个最大的好处是2000年的时候昆明医科大学开始办康复医学本科班，在全国算是比较好、比较早的。而且现在已经不是康复本科班，应该是康复学院，每年招两三百个康复治疗师。我们云南有几家医院用得了？用不了。所以，康复治疗师本科毕业已经都改行，进入到我们领域。因为是在我们昆明，我知道北京、上海一个康复治疗师大概六七千，我们的康复治疗师是两千五到三千。这个小孩是本科生，还不是大专生。
为什么要电动床？她没有脱离危险的时候，康复就已经介入了。我也不知道康复对她有没有好处，就是尽一切办法。只要我有人，只要我有力，咱就尽。输液一结束，就让她站了电动直立床。打针的时候也在做康复。现在做训练，翻身，这是在教她自己翻身。OT治疗，陪她玩儿。
我可以总结出乌老师讲的团队。病案管理小组，在成熟的三甲医院都是使用的，但我们是养老机构，社区卫生服务中心。如果没有这四个团队，再加上家属的配合，没有这个老人的奇迹。家属的理解和配合是我们这样一个机构最重要的核心。这四个团队，医生、护士、康复治疗师和护工，他们之间的相互融合，决定了这个老人最后从临终的状态可以到现在，现在状态很好了。她病重的时候，儿子不能来陪他睡，她要的是单间。她儿子不来，她不睡觉。现在儿子不来，她根本无所谓。
通过这个案例，我们现在的服务模式就是可以来康复的，假如有中风的老人，70来岁，可以通过训练，可以回家的。又有康复，又有养老的。最后就是临终关怀的。形成了这四种服务模式。我是后知后觉，我是在服务内容的前提下听乌老师的课，原来是叫长期照护。我从来不是学习型的人。这次也是乌老师跟我说，我说天呐，我怎么讲？我今天跟乌老师说的第一句话就是谢谢她，我不整理，我自己讲不出来，我自己没有好的思路。这都是在乌老师的逼迫下，逼得我搞清楚了原来我做的是长期照护。
红字标出来的是我们现在没有的，我们没有营养师，医疗救治也做不到。但是，现有的服务内容基本上全包含了。我搞清楚了，我搞的是长期照护。
管理模式，服务团队和服务内容怎么办？我们要进行管理。
收费模式，收费流程很简单，大家都一样，通过三个评估，确定护理等级，最后就是收费。
这是养的收费，单人间、豪华间、双人间，这是昆明的收费标准。
这是护工的护理级别。饮食标准是600块钱一个月，还包括一袋牛奶，或者是酸奶和鸡蛋。
医疗护理费就是按照国家卫计委发放的医疗收费。如果老人需要康复的，或者是像刚刚的奶奶病重到那个程度，是可以走医保的。也是因为有医保，我们这样的团队，20个老人，我们有20几个人为他服务，我们才能存活下来，才有今天的模式。不是养老机构不想做，他们也想做，但他们活 下来。一个一级政府的一把手，可以创造一个模式，我这个模式就是我们卫计局的局长创造的。
风险怎么控制？收的都是这么重的病人。我只选病人家属，我不选病种。家属好沟通，家属没有期望值，我都不问老人都什么病，反正就那么回事吧。
如果老人收进来以后，我得不停地沟通，你今天发现老人有问题，你不停地沟通，在不断地沟通过程中，跟家属达成了很多共识。我们只选择没有期望值的家属，我们只是以老年康复、社区康复为核心的社区卫生服务中心，我根本没有救治的条件，也没有医疗的条件。你讲清楚，家属都明白。
当然，因为我是学法律的，一大堆文件，还要跟我签署的。我刚刚讲的是场的问题，现在是实际的问题。这些文件必须签，不管是养，还是护的，还是康复的，全部都得签，一旦有什么事，我也好说，否则我还是担心的。只要有一个家属，或者一个老人出问题，我们是不可能承受风险的。
还有一个管理是interRAI评估系统。我也在跟大家聊怎么落地。特别有意思，我今天在这儿跟大家讲interRAI，他们的团队此时此刻是在我们的机构看我这一套东西。我们的收费是赶快评估，跟家属谈好。interRAI需要三天时间，我们只是制定照护计划或者是进行管理的时候用这个评估系统。
这个评估系统最大的好处是只要把老人的生命体征记录进去，它自动生成一个曲线，这个老人的所有情况，评估结果自动生成标尺。绿颜色的，根本不用管，说明老人是正常的。黄色的就是有可能会出现问题，要跟家属进行沟通。红色的一定是要加强照护和管理的。只要你把它输入进去，标尺就自动的生成，警示标尺特别强。非常好的是把工时测算出来，哪个工种需要多长时间照护老人。用这个东西跟家属谈费用，基本是不会有异议了。
interRAI评估系统使用下来，有几个好处：信息采集完整化、评估系统化全面化、风险警惕性高、照护效果清晰化、开拓思维。因为它是国外的东西，假如生活照料有一两百项，从头发到脚、从指甲到毛，怎么想得到？interRAI这套系统基本上是400个条目，全部都帮你包括在里面了，我们可能用不了这么多，但看到以后就知道哪个是我要的，不需要自己再拍脑袋，它把我们的思路开拓了。
interRAI这个研究机构好像也在清华，应该是在清华公共管理学院，也是清华和协和在一起推广的长期居家照护的评估系统。
怎么管呢？简单来讲，我们自己又创造了mediaviki电子病历系统。主要是信息可以互联互通。服务一个老人，有医生、护士、康复、护工、食堂、后勤一系列的团队，团队多了，沟通就是问题。老人的医疗情况、护理难点、饮食情况、用药情况。我们开始使用的都是传统的医院表格和我们自己自创的表格，这是结果，就像上图显示的，每个团队都有自己的记录，繁杂、混乱，不易查找，更没办法进行检索。比如，糖尿病老人是哪些、食谱有什么区别；无法进食的老人是哪些、在喂的过程中要不要加蛋白粉、营养剂；血糖控制和食堂用餐之间怎么管理。这对我来说是一个恶梦，天天盯，还是盯不住。西边葫芦压下去，东边葫芦又冒出来，我每天就忙于这样盯人的过程。
刚刚的病历是没有办法翻原始记录的，只能靠回忆。我们是不是有软件系统？也有，就是我们现在在用的医保系统。这套系统是为医疗机构服务的，没有康复的内容，也没有护工管理的内容，根本没有饮食管理，最重要的是团队间的讨论和沟通无法进行登记。我们无法使用这种模式。
我们也没有条件开发一套医疗软件。所以我们现在用的是一个自由档案管理系统，讲白了就是一个word文档，是我们自己开发的。
这套系统可以任意的检索，有完整的病历。最好的就是三个团队的病历可以记录在一个页面上。最牛的是不需要有计算机的专业知识，只要你点开，就可以记录，跟编辑word是一模一样的。一旦信息加入了网络，网络的特性就开始发生功效。我下了班，没有记录清楚的，回家上网就可以记录，我们可以共享，可以多人同时察看，快速检索，不限时间，不限地点。现场的病人图片的上传，在记录上强过几百个字的描述。因为我们传输的都很难看，都是大压疮，都是烂肉。当场通过手机拍摄，通过网络上传。现在护工团队不可能进入，就让医生、护士、康复治疗师用这套系统，一个老人的所有工作流程都在这个系统上闭合的完成。
护工的照护系统，用interRAI系统，由护士上传到interRAI里面。我们跟他们沟通，是不是这个平台可以打开，能够跟我们的病历相接。这是我跟何凡(音)一起沟通的，他们不打开，我们用起来还是很累的。
mediaviki这个病历的好处就是可以让我不用再天天去盯他们了，我只要看它就可以了。
最后跟大家分享的是困难和挑战。第一点我不想讲，没有长期照护保险，很多老师和专家比我说得深多了。这些老人的口腔护理、会阴冲洗、尿管护理、胃管护理，不是他的生活习惯，是医疗行为，如果用医疗收费，医保就会查，会觉得我们套医保。如果没有长期照护保险，这个是做不起来的。
我很羡慕“小柏家护”，你们是40后、50后，我们的护工都是大山里的，小学文化是最高水平。就像你要用鞭子赶着他们走，不赶，真的很难干的。我本来一开始认为医疗团队是难管的。后来我发现这些90后的孩子，你只要给他职业规划，这些孩子真好。我之所以坚持也是因为这些孩子。如果这些孩子跟护工一样，我真的不干了。我现在在管护工的孩子，每个星期二要找专业的心理治疗师给他们做心理疏导，护工除了抱怨，他们没有任何东西。你管他的时候，你说一个事，他能说十几句话。除了负能量，没有任何有营养的东西。天天管他们，也是受不了的。我们还得请心理咨询师为管护工的小孩子进行心理疏导。
我在上海工作了十五年，我对上海、宁波比较了解，我们那边要解决问题就是乌老师的办法，得招年轻的，还是山区里的孩子。因为他们已经40多岁了，没办法改。如果我们云南不突破这一点，在养老这一环里会受很大的限制。不是我们这一家，我们云南的养老机构，护工的流动性非常高，特别是过春节，他才不管你，他今天要回家了，他不会觉得有责任心。可是这些小孩不用讲，人家知道春节是要上班的，无非就是加班费而已。护工团队的不稳定性也是整个行业的困难。
医疗团队的难复制性，我要重点讲一下。医疗水平比我们高的机构多得很。我们的服务团队有医疗、养老、康复。我也是因为做这个PPT，我才思考为什么这么难。后来我发现医疗、养老、康复各成系统，各有培训系统，各有标准，相互之间是割裂的，各自形成了自己的闭环。当然，也可能像我这样歪打正着，我什么都没学过，就是乱弄。再加上我招人招不着水平比较高的，都是学校刚刚毕业的小孩。现在我们通过自己的努力，我觉得我撕开了一点点小口子，把这几个团队的闭环打开了。接下来要做的就是相互融合。
当一个老人面对各自闭环的服务环境，他们之间是有很多冲突和资源浪费的。你可以把家属变成专家，他们分别去不同的地方解决问题。我们要做的就是把这三个板块的内容相互融合、消除冲突、整合资源。靠什么？就是靠互联网、信息流，一个管理系统的建立，打开闭环，让信息之间是互通的。这才有可能做到。要做到这一点，需要学习平台的搭建。
因为这是个新的行业，我现在理解了乌老师，不仅仅是你说得这么难，比你说得还难。我们等于创造了一个新行业，边干边学，边学边干。我们每个星期六进行学习，坚持了三年。请进来，自己出去，回来再教。
我们通过一个平台，这是我们学习的方法，我们自己还有一个培训平台。我觉得乌老师讲课讲得好，就把乌老师的东西放上去，两天之内看完，看完以后写感想，谁写得好就给奖金。老师也要布置作业。我们的学习是不成系统的，老师来就是给我解决这个病。医疗是经验科学，会有医疗诊治错误的时候，因为家属签字了，我们通过学习，说难听话就是用老人练练手吧，把孩子们的医疗技术稍微的提一提。老师来讲了，这些孩子就知道了下次治疗应该是怎样的。我们请不到，也没有条件请专业很强的老师，一定是我们自己一边学，一边干。这个学习平台也是非常重要的一块。
这个是长期照护老人康复护理目录，我们总结了老人需要的服务内容。为什么可以做到菜单式？这么多的服务内容，将近几百项，让老人点菜，他点不出来吗？
乌老师曾经说过“用专业的力量说话”。专业的力量不是说你是学康复的、学医疗的，或者是学养老的，这不是专业的力量。专业的力量是在你服务、照护的过程中，你始终会发现需求、发现不足。你不能解决的时候，找大学，找研究院，找能够为你解决这些问题的外部资源来配合你，把这个问题解决掉，这就是专业的力量。
最后才是我要讲的，小荷才露尖尖角，我们还经不起风吹雨打。今天跟大家分享的只是一点点，连苗都没长成，还需要阳光雨露，需要大家的帮助。
谢谢大家！
乌丹星：梁今就是这样一个人，经常半夜十点半给我打电话，应该是我睡觉的时候，她一定给我打电话，她说收了一个失智的病人，我胆大吧？我说你真胆大，我说你的门能拦住老人不外出吗？我不管，反正我收了挑最重的收，挑最难的收，挑家属配合的收。只要家属配合，一切都能解决。不是学医的，什么都不懂。现在所有的系统，了解得非常好。十点半给我打电话，一般我不接。看到她的电话，我从来没有拒绝过。但是，我认为今天梁今对我所有的鼓励和支持，我只是一个推手，活是她干出来的，我没有任何功绩。我认为是她的坚持，也解决做对的事、做难的事，真的一定要坚持，而且一定要研究问题。
这么小的一个小机构，研究interRAI。大家看的interRAI都是清华和协和共同研究的问题。为了她提出的问题，整个团队到昆明，在她的机构里，现在在做一线的数据采集，和他们研究，不符合中国的地方。因为我上了这个课，我直接提出的问题就是它对中国的照护系统有很多不适应，必须改，必须本土化，怎么改？到机构去看，看了以后就知道怎么改。梁今的分享，大家觉得特别的有意思，无知无畏，带着一帮白纸的90后，就是硬拼硬干，爱谁谁，干到今天，很好。
我为她唯一的启发，我一直跟她讲你不是单纯做服务，必须学习。学习，学习，再学习。研究，研究，再研究。研究需求，研究你的对策。梁今这一点，从我个人来讲，应该是我带的这些学生，这些孩子们，我觉得梁今是一个最合格、最优秀的学生，她能听进去我一句话，就是坚持学习。在座所有的养老机构，有多少养老机构能够坚持每个星期六都学习？而且建立学习平台。这是她成功进步最大的动力，或者说是原因。所以，学习，团队共同成长，这件事是我们非常重要的核心竞争力。
梁今非常风趣的表达，她上来的时候是哆嗦的，下去的时候信心满满。上次我们讲康复的课，她说不来听课了，她说我们的康复比你们研究得还明白。非常自信。前几天，半夜十点半又给我打电话，遇到新的问题投资方进来要投资，政府要做复制，商业计划书怎么写。真的不行，写不了。我说写。你要是不把商业计划书、可行性研究报告这一关过去，你还是啥也不是，必须写。你写完，我帮你改，帮你优化。她说好，给我信心，我必须写。她一定是往上走的，做复制，资本会进来，要的是你的商业模式，要的是可行性研究报告，不会写，行吗？干都干出来了，临终的老人都照护到这种程度，梁今写商业计划书、可研报告是多大点事？我手里有的是商业计划书和可研报告，但绝对不会给你，憋到自己写出不管怎么烂的东西，再去改。
学习是我们终身的任务，思考是我们终身的任务，再次把掌声送给梁今。
谢谢！
这次底气足了吧，清华的论坛照样可以上，多大点儿事。
梁今：清华几年前在讲，现在没讲的，也多得很。
