德恒律师事务所张晓丹：医疗机构投资养老产业的风险和合规问题
2017清华养老产业高端论坛于4月21日-23日在清华大学成功举办，来自政、学、研、产的各界领导和专家60余位，百余名媒体记者，来自全国各地、港澳台地区以及美、英、日、新加坡等国家的两千余位嘉宾，共同探讨养老行业发展趋势、解读产业政策、金融对养老的助力与变革，以及养老服务产业如何通过与健康、养生、旅游、文化、健身等产业融合得到良性发展。在分分论坛5-养老产业的投资与风控的会议上，德恒律师事务所张晓丹合伙人/律师发表了演讲。
以下为会议实录
张晓丹：各位嘉宾大家下午好！非常感谢有这样一个机会能在这里跟大家分享我的职业经验。我很高兴主办方把我安排在这个位置，理论上我这是属于押轴，给自己贴个金。王律师刚才应该多介绍一下，我一整天的会议都逐一听了受益匪浅。当然医疗产业律师应该再介绍一下，养老产业应该包含医疗机构的事情，但是一天的论坛大家基本上是集中在狭义的定义上，我接下来的讲座焦点集中在医疗机构、融资、上市或收购存在的法律问题。
首先跟大家谈谈医疗机构的分类，这个是大家耳熟能详的，分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，营利性医疗机构设立为有限责任公司，非营利性机构存在的模式一种是公立医院一般以事业单位形式存在，第二国有企业举办的职工医院，它的形式一般以事业单位或民办非企业法人形式存在，也有个别医院不是单独的主体，只是有一个医疗机构的职业许可证。第三个是通常比较多的民办资本进来的非营利性医院，它是民办非企业法人的形式存在是在民政部登记的。今天上午最后论坛时也有专家谈到这个问题。
我为什么还要提一下医疗机构的分类呢？这个大家比较熟悉，我接下来探讨的问题围绕两种不同机构类型来针对上市、融资、收购不同的模式。
首先看资本市场，这是我总结的六种模式：
1、公司制，营利性医院主要是公司制的叫某某医院有限公司，它跟其他上市企业没有太大差别，主体性质是公司类的，做成有限公司改制以后直接上市在新三板挂牌。比较大的是爱尔眼科A股上市的，新三板的也有。真正医疗资产在A股上市了企业不太多，可能有很多上市公司做这个行业，但真正以公司制全部是医疗资产上市的企业不太多。原因主要是虽然并购风起云涌，但是医疗机构它的上市有两种方式，刚才讲如果是盈利性的，它的培育时间非常长，今天上午有专家讲5-8年的时间。另外一种是改制，改制也是现在普遍的模式，实际在操作过程中，我们知道它还是有很多的问题，所以这也是导致直接围绕资产上市比较少的原因。但经过一段时间的培育，包括在审以及未来上市的企业，会有更多的企业实现在资本市场上市。
2、公司的医院直接被上市公司收购。如果不能直接上市就是被上市公司收购，这个方式很简单因为公司制没有特殊要求，相对跟直接上市收购是很简单的，朗资股份收购6家医院是公司制的，上市公司公告里看到这种模式是比较多的。
3、非营利性医院改制后被上市公司收购。基本指的是民营医院相对比较多一点，一会儿再讲在这种形势下面有比较特别的观点，需要到时候跟大家讨论的，关于非营利性医院是不是能并表的问题。
4、非营利性医院的举办者(有限公司)被上市公司收购。意味着什么呢？现在有很多非营利性医院不能叫股东，因为民办非企业法人没有股东的概念就是举办者，举办者是公司制的，所以上市公司是直接把盈利医院举办者收购的，这也是一种模式。
5、管理公司被上市公司收购。这是上午专家论坛时大家讨论的，关于是不是可以通过一间公司把利润转移出来，实际上谈的就是这种模式。上市公司收购的其实不是直接的医院，而是一个管理公司，这间管理公司管理的非营利性医疗机构。
6、非营利性医院直接被上市公司收购。这种模式下可以看到上市公司有相当多这样的数量，很多医院初期都是民办的法人，非营利性医院到底能不能并表？这是一个上市的前提或者是融资的前提。我们查了一下最近的案例包括我自己经历的项目给大家总结一下，有这样几种情况，大家听了以后会觉得确实在实践中五花八门。第一种方式是收购时是公立医院所以没有并表，但后来改成有限责任公司并表。第二种方式收购时是公立医院，这个公立型医院我指非营利性机构民办法人，收购时是“民非”后来合并了，在收购时是民非，是非营利性医疗机构但合并报表了，但过几年年报上披露，因为利润未回存在巨大不确定性，所以不再并表。
为什么在这件事情上有这么大争论呢？很大程度上他们是上市公司收购的资产，而不是直接IPO的资产。因为直接IPO的资产首先规模很大，第二监管机构得有审批，不可能说在这样的形势下会有不同的会计处理，只是因为我们现在看到市场上已有的案例大部分是比较小的资产被上市公司收购。上市公司收购处于上市公司的行为需要披露，有处理的灵活性，这是导致市场上能有不同形式根本性的原因。总结下来不并表的居多，一会儿我会在境外的市场上跟大家探讨这个问题。
接下来我跟大家分享一下境外资本市场上市特殊的要点。
我刚才讲的这几种模式是被上市公司收购还是直接的IPO资产上市也好，在境外都是可以实现的，坦率地讲只要国内能实现的部分在境外都可以实现的。境外资本市场上市和收购有他特殊的地方，我举其中的三点。
1、境外红筹上市。有很多能满足上市条件的医疗资产选择境外上市，凤凰医疗、新世纪医疗、瑞慈这些都是相对规模比较大的上市资产。在境外上市可能就涉及到不光是医疗产业，任何产业都涉及到境外红筹上市的模式，我给大家举三个例子跟大家讲一下目前上市的方式，熟悉境外市场的同事也会比较了解。
(1)换身份方式。像凤凰医疗它也是换身的模式，简单讲大股东实际控制人换了境外的身份，换了身份以后跟境内资产不是关联关系并购，可以规避10号令，这是境外上市比较常用的方式。
(2)两步走方式。两步走方式其实也是最近在换身份方式不被常用，尤其像一些企业老板有一些社会的职务，不方便做身份的变化就会选择两步走，两步走先找纯外资变成外资企业再做关联关系并购，有依据，市场上有比较成功的案例是两步走的方式。
(3)VIE方式。像医疗产业领域里面在香港上市VIE模式基本不能实现，香港要求有限制类或禁止类的行业做VIE，但在美国市场是可以实现的。
我只举这三个例子是市场上比较常用的境外上市的方式，在医疗领域头两种方式是比较常见的，而且在市场上是有案例的。
2、托管模式是否可以并表。在国内可以这样讲，虽然有一部分并表，但我个人觉得如果拿这部分资产直接IPO，用民非的资产做并表是不太实际的我个人觉得。在境外的资本市场，我们可以看到目前的案例里面也大部分是不并表的，但是我觉得因为托管它是这样，它有几种模式，首先托管有一种是举办者的托管，就是我刚才在境内上市公司里面有提到的，我的举办者是公司，我是你的举办者，同时我也给你提供一些医疗管理的服务我们讲的IOT。这种方式相当于是股东给子公司，我说“相当于”，子公司提供了管理服务收取服务费，这是一种托管模式，在市场上也比较常见；第二种方式关联方托管，比如医院资产，我的控股股东比如是A，同时A又成立了其他的医疗管理公司，他们之间属于关联方，我用这种方式做托管；第三种形式是非关联方的托管，我的医院和管理公司是两个不同机构或两个不同的控制人，像凤凰医疗托管了大量的医院，这种模式是他的非关联托管。在关联托管和举办者托管的模式下，在香港市场还是有并表的可能性，这个我们在现在做项目也跟其他有经验的审计师沟通过，他们认为这种方式有可能实现并表，这是会计政策的一个突破，在A股不能实现的可以在境外实现。关于是不是并表的问题，理论上他是一个会计问题，不是法律问题。但是它是一个架构搭建非常关键性的问题，它意味着我们在做医疗产业、医疗机构上市融资时搭建这个结构是有直观重要的作用的，所以这点我特殊跟大家分享一下。
3、外商投资医疗机构的限制。大家都知道在2010年的时候，国务院办公厅提出逐步放开医疗机构的政策，在那个时候提出可能逐步放开外资可以100%控制医疗的想法，在2012年时配合，《外商产业指导目录》变更把医疗机构作为许可允许类。在2013年、2014年的时候，文件规定自贸区和7个省市做试点，允许外资100%控股成立外商的医疗机构，到2015年确实发生比较明显的变化，2015年变更为限制类，明确限于合资合作，但没有对股权比例设计上限。关于股权比例的事情，我们知道中外合资早年有2000年的文件叫“中外合作办医疗机构”的文件，直接指外资和中资在一起成为一个外资合作企业，中方占70%，外商占30%，限定的是外商投资企业。现在对于外商投资再投资企业到底怎么适用？这个实际上在市场上是有争议的。
我们看到一些市场上的案例，大部分的表述是这样，香港上市公告上都可以看得到，包括现在在做的项目里面跟商务部门的沟通，结果很多在2015年前已经完成收购的他是允许外资的比例可以达到100%。在2015年以后的项目基本上都参考三七比例。当然在实践中我们也可以看到有一些项目里面，比如第一集是外商投资企业可能不是三七，但是多层次了以后变成可能是第四级子公司甚至更往下的层级上可以看到，可能有突破三七的。在北京卫计委或商委态度上基本参考，无论做外商投资再投资还是多层次投资，基本要求能够控制在三七的比例上。这是关于外资的限制。
这几点是搭建资本市场有别于境内上市的特别的三点。
跟大家探讨最后一个法律问题，无论是在境内上市还是在境外上市，或者我们做融资也好、收购也好，投资人或者说监管机构都会关心这几个医疗行业比较特殊的法律问题。时间关系不一个一个展开只是跟大家提示一下。
1、改制问题。我讲的不是公立医院的改制，公立医院改制是很复杂的问题，如果涉及公立医院改制问题整个讲座时间也不够，我倾向于更多讲民营机构。民营机构改制指民非。我们在实践中做项目遇到一个医疗机构，它本身是个医院有两套登记材料，一套是公司在工商登记的，另外是民政部登记的民非，两套机构并存。事实上在市场上像这种情况有多数的存在，如果我们要融资要上市这是一个基本的问题，一定要解决好公司和民非并存的问题。同样如果民非改制成公司也会有税务等等审批的风险。
2、土地使用权。土地使用权应该不是医疗机构比较特殊的，因为医疗机构有公立医院改制或有民非改制的，非营利性有划拨地，企业有使用集体用地的情况，还有一些本身是娱乐产业，体育用地或其他的文娱用地，实际改成医疗用地了，这些实际上都必须要在上市时把这些问题解决。
3、房屋所有权。这跟地也是直接相关的，有一些医院使用医疗场所是违建。
4、环保问题。环保问题不是医疗机构特有的，任何市场任何一间公司环保有关的都是重点关注的，医疗领域重点关注的是环评、环评验收、排污许可证、排水许可证、医疗废物、放射性物质。
5、医院与人员的资质问题。这些涉及到小的资质，一般不会没有医疗服务许可证，涉及到放射许可证，另外医疗机构各项资质、医生多点执业、医护人员配比要求。
6、科室承包、出租。坦率说在这个问题上有时很难界定，这确实属于主管部门监管部门重点关注的问题，如何判断承包和出租，在实践中确实比较困难。它的主要概念可以讲清楚，实际操作起来比较难，比如把科室或房屋承包出租给非本医疗机构的人员，然后以本医疗机构名义开展诊疗活动，实践中会遇到其实是本医疗机构的人办理了在职多点职业，其实是独立之外的，要有很多的证据支持和判断。
7、医疗事故、医疗纠纷。这是医疗机构特有的，我们关注在运营报告期内会不会有医疗事故的情况，医疗纠纷赔偿比例怎么解决的？这些也是监管机构反馈问题常问到的。其他比如社保，医院会有人员派遣或劳工等等，社保的问题经常出现，其他的点时间关系不再过多论述。
最后也讲一句话“充分合理利用资本力量，提升全民医疗服务感受。”今天讲的问题可能有不全面的地方，实际医疗机构整体融资上市案例是很多的，在2016年大概有40多件医疗并购公开的信息，很多或者说一半以上是上市公司的并购。很多信息其实在公开的公告上可以发现，我们其实在真正操作过程中会发现各家都有不同的操作经验，希望有机会可以跟大家再深入地探讨医疗机构再融资和上市时的法律问题。谢谢大家！
