刘维林：新形势下推进医养结合的若干思考
新时代，全新机遇；新起点，全新视野”成为本届论坛的关注焦点。积极应对人口老龄化，为民众提供全方位全周期健康服务，借助大数据平台推动智慧养老，是本届论坛预判的未来大健康养老工作的发展方向。4月22日上午，一首悠扬的歌曲《天边》飘荡在具有百年历史的清华大学大礼堂内，在欧美同学会合唱团的优美歌声中，第十届清华养老产业高端论坛正式拉开帷幕。
会议期间，北京市人大常委会副秘书长、北京市人大内务司法委员会主任委员刘维林分享了新形势下推进医养结合的若干思考。
北京市人大常委会副秘书长、北京市人大内务司法委员会主任委员刘维林
刘维林：各位领导，各位专家，各位来宾，大家上午好。
根据论坛的安排，我今天发言的题目是新形势下推进医养结合的思考。
医养结合作为一项重大的民生工程，一直是社会普遍关注的热点问题，是近期显得更热。究其原因，我认为主要有三点：
第一，人民群众关心。随着社会文明程度和生活水平的提高，人民群众对生存状态、生活质量的要求越来越高，对健康的需求不断增加。人民群众不仅要长寿，还要在健康的条件下长寿。而当前中国的老年人健康问题非常突出。
随着人口老龄化程度加剧，慢性传染病，如心血管病、脑血管病和呼吸系统等疾病严重威胁人类的健康。2014年的中国老年社会追踪调查数据现实，75.2%的城乡老年人自报患有慢性疾病。有研究认为，我国60岁以后的老60%-80%的时间是带病生存实现健康老龄化迫切需要“医”的支持，迫切需要有综合的、连续的、适宜的医疗卫生服务。
第二，国家关注。党和国家对医养结合问题高度重视，特别是党的十九大报告提出，“要积极应对人口老龄化，构建样嫂、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和老龄产业发展。”
作为落实十九大精神的重要举措，今年的国务院机构改革方案中，决定新组建国家卫生健康委员会，保留全国老龄工作委员会，其日常工作由国家卫生健康委员会承担。民政部代管的中国老龄协会改由国家卫生健康委员会代管。
我们发现，在卫健委的主要职责中，包括拟定应对人口老龄化，医养结合政策措施等等。这充分说明，新时代的医养结合不仅仅是养老服务模式和机制更是积极应对人口老龄化，实现健康老龄化的重要内容，是当前破解养老难题、增加老年人获得感、幸福感的重要途径。
第三，社会关切。国家有政策，老年人有需求，作为经济发展新常态下老龄经济重要的增长点，医养结合有市场，有商机，社会资本高度关注。前几年，社会资本纷纷进入医养结合的服务市场，兴起了医院办老年服务机构和老年服务机构办医院的热潮，但从效果看，对老年人的康复护理、医疗保健、临终关怀等持续性医疗，健康服务供给不足，人民群众获得感不强。面对数亿慢病患者，我们的医疗体制还未找到有效治疗和控制疾病的方法、路径，我们的医养服务机构绝大部分还处在散户经营，急剧亏损的状态。医养服务还是一节节散乱的链条，一些关键链条还有缺失。
在新的形式下，医养结合需要解决诸多问题，包括社会力量如何推进医养结合，政策如何为社会力量的进入提供保障，如何提高医养结合对普通老年人的可及性，这些问题急需回答。要回答这些问题，在社会热度关注的背后需要再重新梳理医养结合概念，界定医养结合范围等基础上，从认识理念、体制机制、政策措施、队伍建设等多方面对医养结合进行系统梳理，顶层设计，做冷静、理性的思考，站在新的起点上推进。
下面我有五点思考：
思考一，树立大健康理念，在更大的视野中理解和把握医养结合。关于医养结合，国务院、国家卫计委的相关文件指的是推进医疗机构和养老机构的合作。也就是说，医养结合被主要界定在机构与机构之间的结合。实践中包括四个方面：
一是养老机构与医疗机构的合作。
二是养老机构内部与医疗科室之间的合作。
三是医疗机构内部老年科、老年护理床位之间的合作。
四是设立专门的医养结合机构，如护理院、康复院、临终关怀院落等。
国家卫计委在有关文件的解读中基本明确了医养结合的四种模式。不难看出，这种医养结合模式有其先天的缺陷。他主要限定在医疗上，主要限定在机构上，主要限定在服务机构中老年人群上，把对健康老龄化的理解，我认为是窄化，把服务内容、服务对象窄化了。即使在这样窄化的语境下，医养结合模式也没有很好的落实。
据我了解，像北京，现在有500多家养老机构，其中有医保资格的不足100家，放管服以后，把审批制改为登记制了，但是实际上进展不大。一二级医院转医疗结合的机构，像护理院、康复院、临终关怀院等等，也进展不大。大医院要求普遍设立老年门诊等等也没有很好落实。
习近平总书记强调大力发展健康事业，要做身体健康的民众。健康“中国2030规划纲要”，“十三五”健康老龄规划对维护老年人的健康功能，提高老年人健康水平，促进健康老龄化提出了明确要求，做出了具体部署。医养结合是在全民追求健康，围绕健康养老需求的背景下提出来的，“医”不等于医疗，也不仅仅是医疗卫生，而应该是大健康的“医”，应该是康养结合，是综合性健康服务体系的构建。世界卫生组织研究发现，影响健康的因素当中，刚才吴主任也说了，医疗的因素只占8%。所以要维护老年人的健康功能需要立足生命全周期，从疾病预防、健康管理、健康知识传播，健康体检到医疗、康复、护理等等、安宁治疗全过程、全链条地给予老年人支持。
思考二，把居家老年人的生活健康作为重点。不可否认，在当前医疗卫生服务供给不足的情况下，机构的医养结合很重要，特别是对高龄老人，失能，半失能老人，选择医养结合机构还是很有必要的。但从整体上看，我们无论是9064模式还是9073模式，绝大多数老年人是居家养老。居家养老、健康服务模式能减轻慢性病人压床经济负担，加快医院病床的周转，减少医疗卫生资源浪费。对居家生活老年人而言，这一模式更符合其心理和情感的需求。因此，针对居家生活老年人急需的医、养、护和心理慰藉等服务需求，对他们的健康进行支持和保障，探索并建立一个完善的居家养老健康服务体系，是破解我国日趋尖锐的养老服务难题，提高居家生活老年人生命、生活质量的重要出路，也是促进健康老龄化的重中之重。居家养老健康服务作为居家养老服务体系的重要组成部分，其内容包括慢病干预及分层管理，双向转诊，紧急救护，加强预防，康复指导，健康心理自选以及心理慰藉等等，当前政府和社会组织开展了对居家生活老年人的服务，但远远不能满足老年人的实际需求，有限的服务内容也仅局限于医疗服务，缺乏老年人所需的心理健康，保健知识，健康宣教等需求，不能满足居家生活老年人，特别是患有慢性疾病，重症疾病和癌症晚期老年人对健康医疗服务的多层次需求，针对这种情况，我们建议：
一是要坚持政府主导、社会参与、专业运营、聚焦居家的社会合作型居家养老服务模型。以保障老年人的基本健康养老、提升健康养老服务的可及性，和提高家庭养老照护能力为目标，按照居家生活老年人多层次、多样化、全寿命周期的养老需求，推进普遍性服务和个性化服务协同发展。
二是要从政策扶持，标准规范，监管保障等方面鼓励社会养老机构、护理机构、医疗机构、康复机构以及各种性质友好，机构、社区双赢的模式进入社区，为居家生活老年人服务，充分发挥社区连接家庭和机构的纽带作用。
三是要建立老龄健康大数据，加强居家养老平台服务建设。当前老年人健康服务健康多元，而健康服务供给力量不足，资源有限，如何提高健康服务的质量水平，增强老年人的获得感，就必须通过数据来引导，用平台评估服务，增强服务的精准性和有效性，通过建设老龄健康大数据的平台，了解老年人的健康水平，把握他们的健康服务需求和承受能力，对接健康服务企业和社会组织，并同步对他们的服务进行检测和评估。通过这个平台，增强居家养老、健康服务工作的科学性。
四是要引如互联网+医疗健康，利用县城的互联网、物联网、移动通讯网，通过各类居家养老远程医疗健康平台，提供远程诊疗，远程监护，使优质医疗服务落地到社区，进入到居家，让老年人少跑腿甚至不跑腿，使优质医疗资源普惠更的老人。
思考三，医疗卫生资源力量要切实下沉。尽管说医养结合，结合在健康，但当前首要任务还是要加强对居家养老、医疗卫生服务的供给，积极推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全、有效、方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。
首先要把基层社区卫生服务机构做实做强，加强社区卫生服务体系建设，在保证基本医疗服务的前提下拓展服务范围，家里家庭病床，开展上门服务，实行健康管理，主动适应并不断满足居家老年人的基本医疗和公共卫生服务需求，做实家庭医生服务，将疾病防线前移，主动做好预防保健，让居民少生病，少住院，少负担。
国家卫计委已经明确医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法执业行为，解决了居家上门开展医疗服务现行法律法规的矛盾，也解决了医生护士的后顾之忧。但是这一点我要说，我们经过这几个年代的努力，2016年，国家卫计委说明确有医师资格的医务人员上门服务，像做一些简单的输液等医疗行为，这个是法律没有障碍的。但是一年多了，我们上门医疗卫生服务的规范现在没有完全制定出来，上门进行医疗卫生服务的工作没有做起来。
其次是完善分批诊疗的制度，国际上没有不分级诊疗的制度，看病都是按照医疗机构看病，关键是基层首诊，常见病多发病在基层医疗机构，一旦重症再到上一级医疗机构，这样资源才能得到有效、合理的利用。要根据基层医疗首诊的需要，扩大基准药物范围，允许基层配备一定比例的非目录药品，允许基层医疗机构配备一定比例的新药和特色专科用药，满足部分向下级医院转诊康复患者的用药需求。
三是以医联体建设为突破口，破除财政投入，医保支付，认识管理等方面存在的壁垒，吸引二级以上的公立艺术的技术骨干和管理人才资源下沉基层，补上基层医疗卫生机构软件的短板。
思考四是积极发挥中医药在健康养老中的优势，在治未病上下功夫。中华民族历时数千年，中医药在护佑人民健康，防治疾病中发挥了重大作用。面对人口老龄化不断加快的趋势，中医药所具备的医疗、预防、保健等价值，与医养结合的内涵相吻合，中医药所具备的简单、便捷，价廉等优势易被老年人认同和接受。博大精深的中医哲学注重治未病，通过调和阴阳，调畅情智，食疗养生等综合的调治，做到未老先防，未老先养，改善老年人健康状况，延缓衰老，提高老年人生活质量方面有积极作用。
一是要明确中医药在医养结合服务模式中的内容及形式。国务院关于促进健康服务业发展的若干意见明确提出，要提高社区为老年人提供日常护理、慢性病管理，中医保健等医疗服务的能力，要细化中医保健的内容和形式，充分发挥中医在养生和保健上的优势，促进老年人延年益寿和身心健康。
二是增强社区中医药健康养老服务能力。基层医疗卫生机构要提供中医药健康管理，养生保健等服务，应用中医药适宜技术，促进优质中医药资源向社区、家庭延伸辐射，在老年人健康档案中增加中医药体制辨识内容，开展中医药健康体检，健康评估、健康干预以及药膳史料科普等活动，加强中医药健康养生养老文化宣传，培养健康科学的生活方式和理念。。
三是积极培养中医药。中医药健康养老服务应用型人才。加强中医药健康养老服务职业技能培训，依托相关院校、医疗机构，建立中医药健康养老服务人员培训基地，面向健康服务从业人员，特别是基层医护人员，养老护理人员，开展中医药健康相关知识与职业培训，提高从业人员专业能力和服务水平。
思考五，不断深化改革，突破难点，增强人民群众的获得感。医养结合涉及面比较广，涉及的部门比较多，既需要顶层设计，也需要重点突破。以居家医疗卫生服务为例存在基层人员力量不足，上门服务动力不足，社会力量参与不足等问题。北京市按编制标准，全市需要配置社区医务人员50000多人，需要配置52000多人，目前在岗的人员仅仅32000人，缺口达20000当人，这其中还有聘任制的是8000人，居家上门价格不高，收费标准偏低，普通医师出诊费每一次26元，护士上门费每一次10元，社区医务人员缺乏积极性，社会办的护理机构，开展居家上门服务收费高，普遍在300块钱左右一次，却没有纳入医保范围，老年人不易接受。这些问题很具体，但要解决不那么容易和简单，需要有系统解决的思维，改革的思维，协调政府诸多部门，充分调动社会力量，运用市场机制、激励机制解决。运用市场机制和改革的办法、激励的办法也是可以解决的。我去上海学习考察，上海的基层医护人员数量不到30000人，他们居家生活老年人的数量比北京还要多30%以上，激励机制用得长，我们北京的基层医护人员每年平均收入是80000块钱，上海基层医护人员运用激励机制每年是200000，很多大医院的医生愿意到基层为居家生活老年人服务这里有有改革的问题。
再比如，针对老年人收入低，丧失劳动能力，体弱多病等特点，要让中国成为尊老敬老、让老人安全的社会，必须在医疗保险费用方面有所体现，可进接见日本的相关制度，医保向老年人倾斜、扩展、延伸，患者负担部分应该相应减少。
还有长期护理保制度，我们现在人社部尽管在15个省、区市进行试点，但是进展还比较缓慢。这些是关系到医养结合的制度安排问题，需要抓紧建立和完善。
随着卫健委工作的开展我们相信，曾经阻碍医养结合的多龙治水部门职责的条块分割格局即将打破，医养结合的春天即将到来。但是医养结合的体制、机制还需待进一步的理顺，卫健委和人社、财政之间的协同还需进一步形成，产业链资源需要进一步整合，居家养老健康服务体系还需要加快建设等等。
我们真诚的希望，卫健委尽快落实改革方案，有效担负起积极应对人口老龄化，促进健康老龄化的主要责任，把推进医养结合纳入到大健康体系建设中来，纳入到职责体系中来，让人民群众切实获得改革红利，感受改革发展的成果。
最后我再说一下，做好医养结合，积极应对人口老龄化，实现健康老龄化任务很重，道路很长，需要政府、社会、家庭和老年人自身多个方面的努力。中国老年学和老年医学学会作为专门从事老年学和老年医学研究的国家一级学会，在促进医养结合上有重要的职责，有独特的优势。我们学会现在有25个分会，涉及老年社会学，老年心理学，以及心脑血管，骨质疏松，肿瘤康复等十几个老年医学方面的专科分会，还在陆续成立一些老年医学方面的分会。为了做好新时代医养结合的研究和实践，我们正积极推进老龄大数据研究，采取与北京大数据研究院成立了医养结合实验室。我们开展老年营养视频研究，从饮食健康，食药同源角度维护老年人的健康功能，我们开展安宁疗护研究，让老年人有尊严的走完人生的最后一成。
习近平总书记说，没有全民健康就没有全民小康，让我们共同努力，为促进老年人健康，实现健康老龄化做出我们应有的贡献。
谢谢大家。
