秦皇岛市人民政府办公厅

  关于印发《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

  秦政办发[2016]39号

  各县、区人民政府，开发区、北戴河新区管委，市直各部门：

  《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府第39次常务会议同意，现印发给你们，请认真组织实施。

  2016年8月3日

  秦皇岛市城乡居民基本医疗保险实施办法

  第一章总则

  第一条  为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）、河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发[2016]20号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

  第二条  2017年1月1日起全面实施城乡居民基本医疗保险市级统筹，基金统收统支。建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。

  第三条  城乡居民基本医疗保险坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。建立风险储备金制度，实行风险预警控制。

  第四条  以下人员参加我市城乡居民基本医疗保险按照本办法执行：具有我市城乡户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民；已取得居住证非本市户籍的居民；常年在本市城乡就学的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、入托的学龄前儿童；驻我市的各类全日制普通高等院校在校学生（以下统称大学生）。

  第五条  参加城乡居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

  第六条  城乡居民基本医疗保险工作纳入政府目标考核，各县（区）政府要加强组织领导，切实做好协调和督导工作，确保参保率达到95%以上。

  第七条  城乡居民基本医疗保险以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构具体经办。

  第八条  人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按照法律、法规和国家相关规定，负责基本医疗保险服务的日常管理，并受委托开展基本医疗保险服务的有关监督管理工作。

  财政部门负责居民医保财政补助资金的安排、拨付和监管工作；负责落实配套资金，并将城乡居民医疗保险经办所需经费列入财政预算。

  审计部门按计划对全市城乡居民基本医疗保险基金实施审计。

  卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量管理工作。

  民政部门负责提供五保供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人的数据信息并配合相关工作。

  残疾人联合会负责提供重度残疾人的数据信息，并将参保政策向重度残疾人宣传到位。

  公安部门负责提供参保居民户籍信息。

  教育部门负责在校学生参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。

  乡（镇）人民政府或街道办事处负责城乡居民基本医疗保险参保缴费、信息录入、社会保障卡采集和发放、政策宣传、咨询服务等工作。

  驻秦高校统一组织大学生参保登记和缴费，并负责校内日常医疗服务管理工作。

  保险监管部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。

  受委托的商业保险机构（以下简称保险机构）应在县（区）设立分支机构，负责城乡居民基本医疗保险具体经办工作。

  第二章  基金筹集

  第九条  城乡居民基本医疗保险基金（以下统称基金）构成。

  (一)参保居民个人缴纳的医疗保险费；

  (二)各级政府的补助资金；

  (三)社会捐助的资金；

  (四)基金的利息收入；

  (五)其他应纳入的资金。

  第十条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

  第十一条  2017年城乡居民个人缴费标准为150元，各级财政对城乡居民参保补助按当年公布标准和相应级次的政府间支出责任划分分别负担。

  第十二条  五保供养对象、低保对象、重度残疾人，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予全额补助，低收入家庭60周岁以上的老年人的个人缴费部分，按60%给予资助，通过城乡医疗救助等渠道解决。

  第三章参保登记

  第十三条  同一户口簿内符合参保条件的成员应全部参保。

  第十四条  符合参保条件的城乡居民分别到户籍所在地（居住证人员在居住地）居委会、村委会办理参保登记。居委会及村委会将参保信息汇总后上报街道办事处或乡（镇）政府，街道办事处或乡（镇）政府将汇总信息统一上报到县（区）经办机构。

  第十五条  城乡居民参保登记时需提供以下材料。

  (一)本市户籍提供参保人身份证，户口簿首页、本人页。

  (二)非本市户籍提供参保人身份证、居住证。

  (三)在本市入托的学龄前儿童须提供幼儿园出具的入托证明。

  第十六条  在校学生（含大学生）以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。

  第十七条  新生儿参保须携带户口簿原件和复印件，自出生之日起90日内到户籍所在地经办机构办理参保缴费，从出生之日起享受医疗保险待遇；超出90日不予办理。

  第十八条  复转军人须提供复转相关证明、身份证、户口簿原件和复印件，在复转后90日内到户籍所在地经办机构办理参保缴费，从复转之日起享受医疗保险待遇；超出90日不予办理。

  第十九条  参保居民因参加其他医疗保险、入伍、转入外省市求学、户籍迁出、死亡等情况或个人主观上不愿参加城乡居民基本医疗保险的，应携带身份证、社会保障卡、死亡证明等，于每年12月10日前办理终止参保手续。

  第二十条  由城乡居民基本医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的，须先办理原保险的终止参保手续，再按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。享受城镇职工基本医疗保险待遇前所发生的医疗费用，属于城乡居民基本医疗保险待遇享受期内的，由基金按规定支付。

  第二十一条  由城镇职工基本医疗保险转入城乡居民基本医疗保险的，须先办理原保险的终止参保手续，并在城乡居民基本医疗保险的征缴期内办理参保登记手续，下一年度享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  第四章  参保缴费

  第二十二条  城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度。参保居民于每年的9月1日至12月20日进行参保登记，每年12月20日前一次性足额缴纳下一年度医疗保险费，逾期不予办理。

  第二十三条  在校学生（含大学生）于每年的9月至10月由所在学校统一代收城乡居民医疗保险费，将参保登记信息报所在县（区）经办机构。

  第二十四条  县（区）民政部门按照参保登记的要求，于每年7月底前将享受全额资助的五保供养对象、低保对象、重度残疾人和受部分资助的低收入家庭60周岁以上的老年人人员名单提供给县（区）经办机构。

  经办机构严格按照民政部门提供的名单，将未参加城镇职工医疗保险享受全额补助的人员，进行参保登记。

  第二十五条  参保居民可采用银行网点、社会保障卡代扣、村委会统一收取等多种方式缴费。

  (一)采用银行网点缴费方式的参保居民，持户口簿、身份证、社会保障卡等任意一种证件在征缴期内到指定的银行网点缴纳医疗保险费。

  (二)采用社会保障卡代扣方式缴费的参保居民，须与银行签订《代缴合同》，于每年12月10日前将医疗保险费足额存入社会保障卡银行帐户。

  (三)采用村委会统一收取方式的参保居民，持户口簿、身份证在征缴期内到村委会缴纳。

  第二十六条  在年度征缴期内因个人原因需要办理终止参保的，已缴纳的下一年度医疗保险费予以退还，年度征缴期结束后不再退还。

  第五章  医疗保险待遇

  第二十七条  合并现行城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，依据国家和省基本医疗保险用药管理和基本药物制度有关规定，实行动态调整。

  第二十八条 符合政策规定的医疗费用按甲、乙分类管理，甲类按100%、乙类按95%分别计入基金支付范围。一次性物品基金支付比例按照第三十二条第六项规定执行。

  第二十九条  基金主要用于支付门诊包干费用、一般诊疗费补助、门诊慢性病费用、住院费用、购买大病保险费用及政策规定应由基金支付的其他费用。

  第三十条  参保居民待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日；大学生待遇享受期为缴费当年的9月1日至次年8月31日。

  第三十一条  门诊医疗待遇。

  (一)门诊包干待遇。

  门诊包干费用按每人每年（学年）50元的标准从基金中提取。

  大学生门诊包干费用，由经办机构拨付各高校（高校医务室）包干使用。高校要制定大学生门诊包干费用管理办法，报经办机构备案，要保障门诊包干资金收支平衡。

  其他居民门诊包干费用，主要用于支付参保居民在定点乡（镇）卫生院、乡村一体化管理的村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站发生的门诊费用。年终不清零，可结转、可继承。

  (二)一般诊疗费补助。

  实行药品零差率的定点医疗机构实行一般诊疗费补助政策。一般诊疗费包括：挂号费、诊疗费、注射费（输液费，不含药品费）、药事服务费。基金按照每人次/疗程（3天）8元给予补助，每人每年限报2次。

  (三)门诊慢性病医疗待遇。

  我市参保居民门诊慢性病共三大类23种:

  第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性病毒性肝炎（中、重度）、肝硬化、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮。

  第二类：帕金森病、癫痫病。

  第三类：恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植（限肾、肝、心脏移植术后）、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病。

  第一、二类门诊慢性病实行限额管理。第一类门诊慢性病范围内的各种疾病起付标准100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限额800元；第二类门诊慢性病范围内的各种疾病起付标准100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限额2400元。

  参保居民同时患有第一、二类门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2400元。

  第三类门诊慢性病医疗待遇按照住院标准执行，一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定。

  尿毒症患者血液透析费用，每周基金支付不超3次，血液滤过每月基金支付1次。尿毒症血液透析费用（包括血液透析、血透监测、透析器、透析管路、穿刺针、普通肝素、生理盐水、透析护理包等）实行限价管理。根据所使用透析耗材的品牌、型号不同确定收费标准，市内综合性三级甲等定点医疗机构350-450元/次，其他定点医疗机构350-430元/次计入基金支付范围。

  腹膜透析液限价42元/袋（含碘伏帽1个），每日不超过8000ml，超额费用基金不予支付。

  (四)符合我市“白内障患者复明工程”条件的参保居民，在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊复明手术的，基金按每例500元的标准给予补助。

  (五)苯丙酮尿症患儿（0-6岁），到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）及血苯丙氨酸监测和体检费用，不设起付标准，基金支付70%，每人每年最高限额14000元，累计最高限额75000元。

  第三十二条  住院医疗待遇。

  (一) 参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下,由基金和参保居民按比例承担。

  (二)政策范围内起付标准：乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心100元；一级定点医疗机构300元；二级定点医疗机构500元；三级定点医疗机构1500元；市外定点医疗机构4000元。

  (三)政策范围内基金支付比例：乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心85%，一级定点医疗机构75%，二级定点医疗机构70%，三级定点医疗机构60%，市外定点医疗机构50%。

  (四)重性精神病急性期（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病）医疗待遇：符合条件的参保居民到指定定点医疗机构就医，每人每年享受1次按床日付费结算待遇，住院救治最长时限为120天。标准如下：第1-21天：不含MECT200元/床日，含MECT338元/床日；第22-56天：170元/床日；第57-90天：153元/床日；第91-120天：90元/床日。基金按床日付费标准支付70％，超过床日付费标准的基金不予支付。

  (五)凡符合国家和省、市计划生育政策的参保女性，可享受生育医疗待遇。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产（含侧切、吸引产等）500元，剖宫产1000元。已享受城镇职工生育保险待遇的不再享受城乡居民生育医疗待遇。

  (六)诊疗目录中部分一次性物品实行限价管理，未做出具体限价的，不得超过实行限价管理的最高限价。

  参保居民使用一次性物品单件（个、支、套等）价格低于30元，按实际价格（有限价的不高于限价价格）计入基金支付范围；单件（个、支、套等）价格超过30元低于5000元，按实际价格（有限价的不高于限价价格）的65%计入基金支付范围，最低不低于30元；单件（个、支、套等）价格超过5000元的，按实际价格（有限价的不高于限价价格）的50%计入基金支付范围，最低不低于3250元。

  第三十三条  在一个待遇享受期内各项基金支出合并计算，每人每年（学年）基金最高支付限额为150000元。

  第三十四条  参保居民市内转院（3日内）、市外转院（15日内）负担一次起付标准，起付标准按高级别定点医疗机构确定。

  参保居民因患恶性肿瘤放、化疗住院治疗的，在自然年度内负担一次起付标准。

  第三十五条  参保居民住院治疗过程跨待遇享受期的，按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度。参保居民可自愿在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续，并重新办理入院，只负担一次起付标准，住院费用按不同参保年度分别计算。

  第六章医疗服务与就医管理

  第三十六条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。定点医疗机构的协议管理办法由市人力资源社会保障部门确定。经办机构与定点医疗机构之间按照属地化管理原则实行协议管理。

  第三十七条  城乡居民基本医疗保险实行信息化、网络化管理，建立全市统一、市级集中的资源数据库和信息管理系统，依托社会保障卡实行联网即时结算；建立覆盖城乡定点医疗机构的医疗保险结算网络，各定点医疗机构要完善HIS系统和网络管理，实现参保居民在全市范围内就医购药“一卡通”。

  第三十八条  定点医疗机构应当成立相应的管理部门，建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民基本医疗保险政策和服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好城乡居民基本医疗保险的内部管理和服务工作。

  第三十九条  保险机构负责定点医疗机构诊疗真实性、治疗规范性和费用合理性的审核；参保居民市外就医稽查；手工结算医疗费用的审核报销等工作。

  第四十条  参保居民在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示社会保障卡。经诊断需要住院治疗的，应在入院3日内使用社会保障卡办理住院手续。

  参保居民因意外伤害需住院治疗的，医疗费用由本人先行垫付，符合政策规定的，统筹基金予以支付。

  第四十一条  定点医疗机构在收治参保居民住院时，应认真核验患者身份，必须做到人、卡相符，并及时准确上传参保居民就医相关信息。无故3日内未及时上传信息的，医疗费用由定点医疗机构承担。

  第四十二条  定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保居民时，首诊医师要如实填写意外伤害经过，做好病历记录，3日内报保险机构备案。定点医疗机构不得联网结算因意外伤害产生的医疗费用，否则基金不予支付。

  第四十三条  参保居民需转往市外就医的，应由二级以上定点医疗机构主管医师填写《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医保科审核盖章，报参保地经办机构核准备案后，原则上应转往市外三级以上定点医疗机构就医。多次转外住院治疗应一次一审批。

  参保居民因病情危急需先行转院的，由接诊医院开具诊断证明或入院证明，按实际情况注明“急、危、重”字样，并在5个工作日内补办转诊转院审批手续。

  参保居民转外就医需复诊的，可持第一次转诊转院表复印件、诊断书或出院小结直接到参保地经办机构办理审批手续。癌症放化疗的参保患者转诊转院审批表放化疗期间有效。

  第四十四条  在异地长期居住的参保居民，由本人申请，填写《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险异地安置人员就医审批表》，报参保地经办机构备案。

  第四十五条  已办理异地安置的参保居民因病情需要转院的，应由所选定的医疗机构开具转诊转院证明，原则上应转往三级以上定点医疗机构。

  第四十六条  未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用基金不予支付。因在异地探亲、旅游、度假等期间，突发疾病或因急诊抢救在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，提供相关证明，经保险机构调查核实后，符合规定的基金予以支付。

  第四十七条  大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病需要住院治疗的，应到户籍或实习单位所在地定点医疗机构就医，在非定点医疗机构住院所发生的医疗费用，基金不予支付。

  第四十八条  参保居民申报门诊慢性病时，填写《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》。

  第一、二类门诊慢性病患者提供相关资料由乡（镇）卫生院、社区卫生服务站于每年11月份报县（区）经办机构，经办机构组织专家鉴定合格后，次年1月1日起享受待遇。

  第三类门诊慢性病每月评审一次，患者提供相关资料报县（区）经办机构，经办机构组织专家鉴定合格后，评审当月享受待遇。

  已取得《门诊慢性病医疗证》的参保居民，每人最多不超过两个病种，选择两家定点医疗机构门诊治疗，原则上每个自然年度内可变更一次定点医疗机构。

  门诊慢性病和门诊包干待遇不能同时享受，取得《门诊慢性病医疗证》的参保居民，不再享受门诊包干待遇。

  第四十九条  苯丙酮尿症患儿（0-6岁）、重性精神病急性期患者，应由指定的定点医疗机构确诊并出具诊断证明，报经办机构备案。

  第五十条  下列医疗费用不纳入基金支付范围：

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的；

  (四)在国外以及港、澳、台地区就医的；

  (五)打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；

  (六)按有关政策规定不予支付的其他情况。

  第七章医疗费用结算

  第五十一条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保居民持社会保障卡在本市定点医疗机构就医，医疗费用即时结算。

  第五十二条  参保居民在本市定点医疗机构就诊发生的医疗费用，各定点医疗机构按自然月份结算基金应支付的部分。

  第五十三条　定点医疗机构次月初提出结算申请，保险机构将结算信息初审后报所在地经办机构，经各县（区）经办机构审核后通过医疗保险网络系统生成结算信息，各定点医疗机构确认无误后，由保险机构将月结算明细表汇总报市级经办机构，市级经办机构向保险机构拨付结算款项，保险机构对定点医疗机构拨付基金。

  乡（镇）卫生院或社区卫生服务中心负责村卫生室、社区卫生服务站门诊包干费用和一般诊疗费补助的审核、汇总、上报、支付工作。

  第五十四条  大学生门诊包干费由市级经办机构于每年11月初，按学年拨付给各高校（高校医务室）。

  第五十五条  参保居民住院治疗现金垫付的，治疗结束后持社会保障卡、诊断证明、病历复印件、收费收据、费用明细总清单等材料到参保地保险机构结算。基金应支付的部分，由保险机构按转账方式对参保居民支付。

  第五十六条  市级经办机构每年初按照上年度基金手工结算的月均支出额，拨付给保险机构结算周转金，年末剩余周转金应归还基金财政专户。

  第五十七条  保险机构应定期将《城乡居民基本医疗保险手工结算汇总表》报所在地经办机构审核，审核通过后由市级经办机构按月将结算款项拨付给保险机构。

  第八章  基金管理

  第五十八条  城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

  第五十九条  市、县（区）分别设立基金收入户和财政专户。基金支出户由市级设立，实行市级统一管理、拨付使用。

  县（区）基金收入账户用于归集所属地参保人员个人缴费收入，暂存该账户利息。个人缴费收入月末应上缴至市级基金收入户，利息收入月末应上缴至同级财政专户。县（区）基金收入户月末无余额。市级基金收入户余额月末统一上缴至市级财政专户。

  县（区）基金财政专户用于归集所属地参保人员各级财政补助资金，资助个人缴费的医疗救助资金，该账户及同级基金收入户利息。每季度末，该账户余额应全部上缴市级财政专户，余额清零。

  基金支出户的利息收入月末上缴至市级财政专户。

  第六十条  保险机构应依据《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》进行财务核算，定期将《基金收支结算情况表》报送市人力资源社会保障部门和财政部门。市人力资源社会保障行政部门每年组织中介机构对保险机构进行审计，审计费用列入财政预算。

  第六十一条  保险机构设立城乡居民基本医疗保险结算资金账户，用于接收市级经办机构按月拨入的结算资金；暂存账户利息收入；支付参保居民基本医疗保险待遇结算款；不得发生其他收支业务。该账户利息划入市级财政专户，余额属城乡居民基本医疗保险基金，年末全部上缴市级财政专户。

  第六十二条  通过银行网点代收和社会保障卡代扣方式收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，在规定时限由代收银行转入所属县（区）基金收入户，月末统一上缴至市级基金收入户。

  第六十三条  由村委会统一收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，按照规定时限存入当地财政所账户，由财政所帐户转入所属县（区）基金收入户。

  第六十四条  为防范基金风险，建立风险储备金制度，风险储备金总额控制在当年全市城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%以内。当年足额预留风险储备金后，剩余基金不足时，应对基金收支情况进行分析预测，适时调整个人缴费和待遇结算标准，基金缺口由历年结余补充，历年结余不足的启用风险储备金。

  第六十五条  实行基金运行年度考核制度。对各县（区）实行基金征收总量计划控制,确保任务目标完成。

  第六十六条  乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站要在显著位置设立公示栏。每月10日前将参保居民门诊包干费用和一般诊疗费补助实际发生额进行公示，公示7天无异议后再行报送。

  第六十七条  各高校医务室包干使用的门诊医疗费，用于保障参保大学生的普通门诊医疗，结余部分留作下年使用，并纳入基金监管和审计范围，不得挪用。

  第六十八条  保险机构运行经费由市级财政部门统筹解决。保险机构要与市人力资源社会保障行政部门签定服务协议，明确双方责任权利和义务，协议期限原则上不低于3年。

  第六十九条  保险机构要建立健全内控机制，严格执行城乡居民基本医疗保险政策，加强对定点医疗机构和参保居民医疗费用审核，不得任意扩大或缩小报销范围。

  第七十条  人力资源社会保障行政部门每年对保险机构的经办项目进行评估，根据评估结果决定是否继续与保险机构进行合作。保险机构出现弄虚作假、骗取基金等违规违法行为，人力资源社会保障行政部门应立即中止与保险机构合作。

  第九章  违规责任

  第七十一条  定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，不得有下列骗取基金支出或者造成基金损失的行为：

  (一)允许冒用他人名义就医;

  (二)允许使用基金支付非参保居民的医疗费用或者参保居民按规定应当自费的医疗费用;

  (三)使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基金支出;

  (四)办理虚假住院或者虚记医疗费用;

  (五)不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保居民提供其他不必要的医疗服务;

  (六)允许使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品；

  (七)将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用;

  (八)违反价格管理规定收取需要基金支付的医疗费用;

  (九)其他骗取基金支出或者造成基金损失的行为。

  第七十二条  参保居民应当遵守下列规定：

  (一)在就医、购药时，主动出示社会保障卡接受定点医疗机构的证件查验，自觉履行诚信义务;

  (二)不得采用冒用他人社会保障卡就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇;

  (三)不得将本人的社会保障卡出借给他人或定点医疗机构使用。

  第七十三条  经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依纪、依规给予处分;给基金造成损失的，依法承担责任;涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

  (一)未依法、依规履行基本医疗保险管理服务职责的;

  (二)克扣或者拒不按时支付基金的;

  (三)丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的;

  (四)骗取或者协助他人骗取基金支出的;

  (五)违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为。

  第七十四条  保险机构及其工作人员有下列行为之一的，由保险监管机构责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依纪、依规给予处分，给基金造成损失的，依法承担责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

  (一)未依法履行《城乡居民基本医疗保险项目合作协议书》相关内容及基本医疗保险服务职责的；

  (二)克扣或者拒不按时支付基金的；

  (三)违反规定泄露参保居民个人信息的；

  (四)丢失或者篡改提供虚假的基本医疗保险数据、财务报表的；

  (五)违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为；

  (六)保险监管机构禁止的其他行为。

  第十章  附则

  第七十五条   城乡居民基本医疗保险个人缴费、医疗保险待遇等标准，由人力资源社会保障部门会同财政部门根据我市实际情况适时调整。

  第七十六条  城乡居民大病保险实施办法另行制定。

  第七十七条  本办法自2017年1月1日起施行。原新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险政策及相关规定同时废止。