梁万年：打造高质量发展的卫生健康体系
为更好推进绿色医院及智慧医院高质量建设，为医院管理者及建设者提供领先的绿色建材产品及技术指引，为绿色医建产业链搭建最直接高效的交流平台，11月25日，由全国卫生产业企业管理协会绿色医疗建筑建材分会、北京医疗卫生行政后勤管理协会、中绿筑医、中房优采主办，中国建筑节能协会绿色医院专业委员会协办的“全国绿色医院建设高质量发展大会暨2023绿色医建新技术前沿展览会”在昆明海埂会馆盛大召开。大会现场，原国务院医改专职副主任、原国家卫生健康委体制改革司司长、清华大学、万科公共卫生与健康学院常务副院长梁万年做了《打造高质量发展的卫生健康体系》的主题演讲。
原国务院医改专职副主任、原国家卫生健康委体制改革司司长
清华大学、万科公共卫生与健康学院常务副院长梁万年
以下是演讲实录：
非常高兴能来参加本次大会，我的演讲主题是卫生健康体系建设。想从三个方面给大家作一个汇报：
第一个方面是体系的整合，怎么把上级的医疗卫生机构和下级有效地整合，打破现在孤立的状态？
第二个方面是公立医院的高质量发展，我更多的是要讲医院今后如何发展。
第三个方面，新冠疫情也暴露出公共卫生体系建设的一个短板，就是CDC、妇幼保健、采购学、急救等这些体系今后应该怎么发展？统筹叫建立有韧性的公共卫生体系，今后会是怎么走？
首先，整合型的体系。现在我国的医疗体系，总体来说是好的，但是存在一个问题，第一个问题就是体系上下之间是不协同的，是无序竞争的，大医院看了很多本应该在基层看的病，大医院的门诊量越来越大，在门诊量当中70%左右，甚至更多，都不应该到大医院去看。大医院的功能越来越不清晰，越是大医院越是看疑难杂症的，门诊是看基层的，你到国际上去看，大医院基本上没有门诊，中国大医院门诊量是越来越大的，是极度不合理的。
其次，医院主要是住院，住院干什么呢？国际趋势是做三件事：一是手术，手术的趋势是微创；二是急诊，疾病一定是要到医院去；三是急救，疑难病症的救治，主要就是ICU。以后主要的趋势，内科的病人理论上都应该在基层，在县和县以下的，没有必要到大医院。大医院的核心功能是做科学研究，做人才培养，做疑难病症的治疗。做一些疑难病，不是看常见病和多发病，我国的体系还是盲目的发展。
第二个问题，整个医院的体系，实际上是围绕疾病在建设的，医院的科室设置，医院的建设的区域的布局和功能的布局，是围绕病的。今后的医院也是以健康为主的，怎么做健康管理？医院怎么做科技创新？医院如何做人才培养？这些方面今后将在功能方面进行加强。
另外，“医”和“防”之间是不协调的，在这个情况下，我们必须要走向以健康为中心。2016年总书记就提出“以健康为中心，以整合体系为核心。”整合型的卫生健康体系就必须是分级诊疗体系，分级诊疗的体系的核心就是急慢分开、上下联动，85%的基础疾病就应该在基层解决，老百姓除了有急诊、急症到医院，别的疾病首先应该到基层，看他的全科医生和家庭医生，这个就是要构建一个最重要的诊疗格局。
我国现在“看病难、看病乱、看病贵”的核心问题就是“看病乱”，就是没有分级诊疗。老百姓想到哪儿去看就到哪儿去看，小病也到大医院找专家，花费多，时间长，满意度也不高，这个体系在构建中一定要打造。国际上几乎都是分级诊疗体系，他们是强制的，我国是自愿的，为什么我国不强制？因为医生的培养跟国际上不一样，国际上的医生大学毕业之后都要去培训，医生的教育是一样的，而我国越是基层的医生诊疗水平越低，这个诊疗体系不能强制。国家在2021年开始规定医院的医生大学毕业之后必须要接受住院医师规范化培训，要进行医学培训三年，至少八年才能做医生。现在正在全力为基层培养“5+3”的全科医生，医学业务+三年大医院的全科医学的培训才能做全科医生，现在正在推进。
这个体系单靠公立是不行的，所以必须是政府和社会共同来打造这一个整合型体系。如何来使这个体系更加满足老百姓的需求？在现阶段三个关键词是中国今后的医疗卫生服务体系的一个改革和发展的核心：第一是“强体”，以公立医院为例，把现有的公立医院能力建设，功能的定位更加准确。公立医院最早从2009年启动改革的时候，当时改革的时候，公益性不足，公益性不足最重要的一个原因是有“以药养医”的机制，当时公立医院的主要补偿渠道是政府补助，服务收费加上药品加成，15%的药品加成。从2010年到2017年，花了7年把公立医院的补偿机制由三个渠道变成两个渠道，就是药品加成取消了，这一取消医院就活不下去了，就引发了医院的政府的投入。价格机制，医保支付机制，药品耗材的采购供应机制，医务人员的编制、人事薪酬机制的变革。
2017年以后，要把医院改成什么样？中国的医院应该发展成什么样？这就出台了一个文件，国务院67号文《关于建立现代医院管理制度的管理制度》，这个文件改革的核心是要把中国的医院变革成现代医院，什么叫现代医院？最典型的是现代医院管理制度，医院的现代医院管理制度是什么？就做了规定。第一个加强党的领导，一个重大的变革就是把医院的院长负责制变成党委领导下的院长负责制，这一个改革实际上医院的决策机制做了变革，过去行政独裁，现在是集体决策，党委实行全面领导，把方向管大局做决策、促改革、保稳定，这15个核心功能。第二个最核心的现代医院的制度就是要明确医院的补偿，核心是价格，医院医生的行为叫大处方、大检查，在中国最核心的问题是医疗服务项目的价格是不合理的，劳动技术的价格是不值钱的，药品耗材检验的价格过高，大量的钱是浪费的，如何把医务人员的手术费、诊疗费、护理费这些价格提上来，把药品耗材检查检验的费用省下来，省下的就是提出医药的技术，最后实现政府没有多拿钱，医保没有多花钱，老百姓也没有花钱，医院收入协调没有减少，收入结构优化，真正可支配的收入多了，因为都是劳动技术价格，收一分钱都是可以支配的，实现了四赢。
另外，医保的支付方式，医保怎么买，医院的服务要变革。药品的集中招采、谈判、研发创新，医院的编制制度的变革，都做了规定，特别重要的是进一步明确了政府对公立医院的责任，过去政府办公立医院，就让医院野蛮生长，认为以后能挣钱政府就不投入。政府办医院，政府就要有责任，有领导责任、管理责任、保障责任和监督责任，最重要的是政府对医院的保障责任到底是什么？进一步明确就是六大保障：
第一是基本建设，过去医院盖房子都是自建，医院的钱怎么来，只能从病人身上来，从医保来，现在就提出医院的基本建设必须是政府的工程，现在在县级医院基本上做到了，但是在城市医院还有相当大的距离。到2019年底有一个统计，整个医院的基本建设，政府的投入占基本建设的费用的比例不到40%，这个还有相当大的距离。第二是设备购置，特别是大型设备，一定是政府买，不能让医院挣钱买，第三是学科人才建设，第四是医院离退休人员劫匪保障，第五是医院的公共卫生工作的补助，抗新冠，援藏、援疆等卫生资源，医院要花费成本的，政策要补助，第六是政策性亏损，这六项政策是政府要承担的，最重要的就是前两项，基础建设和设备购置。
要进一步明确医院的内部管理，所以医院要做三件事，第一要建立章程，医院章程规定是医院的发展方向战略定位，宗旨和功能。这一旦定下来，不是换一个院长换一个书记就能变的，来解决当前张院长当的时候是一套，李院长来又是另一套的问题，第二叫做医院的核心叫专家资源，要充分发挥各级各类专家的责任，医院是一个技术单位，专家要发挥作用。第三要关心关爱医务人员，要对前台后台的人员要给他们很好的服务，增加医院的温度和黏性，让员工满意，好的员工才能让我们的病人满意。所以，2017年中国开始建设现代医院管理制度，2019年开始进一步提高质量发展，所以，医院如何高质量发展，我后面会说的，你建立现代医院制度的过程中，怎么高质量发展？这一块核心就在强体上。
今天演讲的第二大方向是延伸，现在我们的医院体系是疾病中心，医院的布局，科室的设置，医院硬件的配套都还是肿瘤、心血管、内分泌、代谢等等这些疾病的。但是现在的健康观发生了深刻的变化，健康观从过去的单独的躯体的患病，已经走向了躯体、心理、社会适应、环境和道德健康，这五个维度。心理大家都清楚，社会适应实际上我一个人在一个群体当中，如何和人相处，最近特别提出一个环境健康，我想在座的各位是值得思考的。现在国际上一个新的健康管理叫做“同一健康”，强调人如何和所在的环境和动物保持和谐的关系。在这个理念下，医院到底是如何布局周边的环境？我们室内环境想了很多，但是和外环境是什么关系？欧美的一个很重要的趋势，医院不是往上面盖的，过去就是往上走的，更多的现在是和环境的和谐相处。把医院平的展开，让病人在他的空间当中，就能看到外在的环境，影响他的适应和心理，所以中国的医院还是往上的多，盖的越来越高等等一系列的问题。还有道德健康，和建筑也有关系，在紧急情况下，如何有效的使用，谁优先使用等等。在这个情况下，我们的服务体系太短了，首先要往上延，医疗服务现在逐渐不出多层次多样化，中国的中产阶级比重越来越高，他们除了一般的有病看病以外，有特殊需求，整形、美容等特需服务，现在的医院供给不足，不足不代表没有这个能力，是我们在医院的结构，医院的服务系统的布局。
我们的立项、价格、医保的支付以及人才标准规范等准入都是不足的。所以中国每年有几千亿流向海外，抗衰老到欧洲去，美容整形到韩国去，其实中国是应该满足这些需求的。这些需要今后在医院布局，除了传统的以外，我们更加考虑科学服务的满足，满足一方面靠社会力量办医，另外一方面也要靠公立医院增加特需服务。在建筑方面应该是有空间的。最少在特需服务这块的医院建筑的方式不应该像传统的医院，我过去写过一本书，叫医院服务的营销管理，我把它叫做健康帽，它像一个超市一样，进来以后，有五个区域：第一是产品；第二个区域是自我运动；第三个区域是咨询；第四是就诊；第五个区域是康复，应该是这样布局特需服务的产业和系统。今后应该是怎么样？
现在病人出院就回家了，但是你发现好多病人是回不去的，医院的平均住院日我们在全球最高，医改之前是16到17天，改了十年现在还是9点几天，美国的平均住院床位就是4点几天，所以我们的医院盖得多，效率低，设想一下如果把医院的平均住院日从9天降到4.5天，等于现有的医院增加了一倍，医院的利用率增大了，但是现在很少考虑这个问题，总是感觉医院不久，床位不久，所以我要盖，其实你会发现今后的床位肯定会多的。
在这种情况下，中国卫生的平均住院日为什么会这么长呢？除了补偿机制，更重要的是情绪性服务是不够的，我们缺乏康复，缺乏降养结合，缺乏长期护理和临终关怀，这些医疗保健和服务机构的缺乏让很多病人回不了家，我每天会接到各种救助请求，让病人多住几天，其实这个科室让你住了以后，他是在亏本运行，比如有些老人没有需要特殊监察和治疗了，就是常规治疗，但是他确实没有其他地方去，所以要求我们的医院今后往下延，把长期护理和医养结合，特别是临终关怀，这些机构要建好，标准是什么？如何布局，分区是什么？从软件来看，怎么和大医院这件事情有一个有效的机制，人员的结构应该是什么样的？收费标准怎么决定？这一些我们都是缺乏的。所以叫延伸。
第三个关键词叫融合。现在我们的医疗服务怎么和公共卫生服务相融合？医院的服务怎么和农业、林业、工商、海关的数据相同，医院如何和下级医院形成一体？这是重要的一个趋势。现在说医联体，医疗集团就是一个融合，让它变成一家人，一条心，一本账，现在国内这块的速度很快，城市深圳的罗湖医院，我们2015年就在那里建了一个点，把罗湖的医院和35家社康中心完成变成一家中心，变成一个独立的法人，医保和财政就全部打包付费给它，你看它现在的变革和行为，医院的形态就发生了深刻的变化，普通医生基本没有，医生都在社区，医院的医生就在急诊，做完手术就到康复，再好一点就回家了。所以今后做医院建筑的时候，我想要向这个趋势，现在的医院发展和过去医院单打独斗不一样了。怎么做上延，怎么做分工，这个是非常重要的。
现在我重点讲一下医院的高质量发展？2021年的时候，疫情最紧张的时候，国务院就出了一个关于推动公立医院高质量发展的指导意见，这里面强调了几个点：第一是中国的医疗服务体系还是三个主导，政府主导，公益性主导，公立医院主导。但是主导外并不排除反对社会办医，而是鼓励社会办医，现在医院的总量，社会办医占到2/3了，但是从服务量，包括手术，住院，包括门诊，我们公立医院仍然占绝大部分，3/4以上。这是中国的制度决定的，三个主导不会变的，我们来满足多层次多样化的需要。高质量发展怎么发展？
这里面提出了一系列理念，首先解决的一个问题，什么叫医院的高质量发展，要有三个适应，第一个功能相适应，你如果看到一个乡镇卫生院，一个县医院都建了那么高的大楼，你就认为是高质量发展，我认为是不对的，关键是看功能是干什么，如果仅仅是常见病和多发病的诊治，要搞那么多的楼干嘛，主要是门诊啊，我医院到底多大规模，怎么布局，功能定位是什么？比努说国家医学中心、协和医院的高质量发展是什么？功能是什么？就是科技创新啊！但是对一个县级医院来说，它的高质量发展，那就是县域内实现大病不出县，让90%的病人在你县医院就能解决，就是高质量发展，现在做不到，30%到40%的住院病人还是到县外去了，第二和你服务人群的需求相适应，老百姓到底有没有需求，如果有需求是不是最重要的，最应该优先满足的需求？如果你赶时髦，都用新技术，花了那么多钱，服务的人群很少，就不是高质量了，这个区域常见病通过改进，那你就是高质量发展了。和当地的经济水平相适应，不能超越，这三个相适应是非常关键的，要改变过去房子盖的越来越少，病床越多越好，高质量发展核心是一个转变，第一个转变发展方式要倡导，必须发展根本的变革。过去是规模扩展型，医院越建越大，全世界的医院超过三千张床的不到十家，我数来数去就五家，印度有一家，美国有一家，印度尼西亚有一家，还有一家是在南非，中国的三千张病床的医院是多少家，美国基本都在一千张以下。现在医院都在扩展，我不是反对，你优质资源的扩容，这是对的，国家也在做，第二是均衡布局。但是如果每一个医院都这样的话，你考虑了需求了吗？今后有这么多的住院？医院扩张都是门诊，一旦分级诊疗确立就没有那么多病人了，很多医联体医建体，信息化技术的提升，门诊量肯定会下的，医院再过度的开门诊肯定不是方向，医院要住院，有那么多的住院吗？考虑到需求了吗？第二，医保基金的支撑，你盖了医院有了床位就要有基金的支付才是新常态，老百姓的支付能力是有限的，主要是医保，医保基金池几乎是稳定的，你还有新的投资系统吗？除非你发展商业保险，发展健康保险，中国的商业保险和健康保险，现在遇到一系列的瓶颈，现在都发展，都发展那么医院，你购买的资金就是那么多，所以你就没有任何的需求。但是我不是反对医院的发展，这个理念要树立，医院发展是从规模扩张型，要走到内涵集约的发展，怎么把存量用好，这是一个关键。
第二是医院的管理。医院的管理一定是由过去的粗犷式的管理走向精细化的科学管理，我们医院的管理者很少是懂得经营的，医院是一个大的经营体，医院核心的内容是运营，运营最核心的是成本控制，但是我们有几个院长懂运营。我们医院的财务大部分是出纳，他不做经济分析的。其实，有很多的医院还亏损，几十亿几百亿的流水还是亏损，就是经营管理不够，医院的成本意识远远不行，好在现在有手段，信息化技术。
第三是医院的资源配置，就是医院的收支结余，到底放在哪？过去是盖房子，买设备，今后更多要用在医务人员身上，提高他的待遇，调动他的积极性。要用在医院的创新上。可以人才的培养，关键就是用在人头上，让医务人员有获得感。
这三个转变是今后医院的一个核心，怎么做？要在五个“新”上下功夫。第一就是新的体系，城市医疗集团，县域经济体是一个方向。第二要构建一个“新”，现在医院体系中提了一个新的体系布局，国家医院中心，国家领域医疗中心，省级区域医疗中心，县医院和社区医院，国家医学中心和国家区域医学中心的核心是扩容，均衡，扩容就是优质资源不够，我要把它增大。第二关键是均衡，过去44家的医院只布局在11个省，现在要让每一个省都由国家区域医疗中心，这样保证我们绝大部分的疾病就不出省就解决了。不是到北上广，北京是面临挑战的，北京现在的病人大部分是外地的，有相当一部分外地的。今后一定是要在省域解决。极少数才需要到北京、上海这些城市。这是一个均衡布局的布局。另外有一点特别强调，县医院的建设是重点，目标是大病不出县，现在的布局的重点就是在这个县域之内，转出去前五的是什么？如果是肿瘤，那就把县域的肿瘤这个学科建好，硬件建好，软件制定。上级医院指派人员，让他具有能力，让肿瘤病人不出去，心血管、内分泌都是这样。每个县转出去的病人都不一样，所以要有针对性。现在政府想通了，把病人都留在县域内，等于把医保基金留下了，等于这个县的GDP的产值。所以他们都是作为重点了。还有一点社区医院的建设，现在在城市的一些社区中心，在农村的乡镇卫生院，要建设一批社区医院，标准是二级医院的标准，相当于中西部地区的县医院的水平。也就是让很多常见病多发病根本不用到县医院，到社区就解决了，这块布局国家有布局，有经费支撑，正在推进这项工作。这个新的体系另一个方面就是建立健全分级分流的重大疫情救治体系。新冠暴露了我们的问题，救治系统不健全，包括储备、包括医务人员，甚至很多综合医院都没有单独的传染科，用其他医院，三区两通道不具备，这就要求要建，特别是依托综合医院，要建立软弱性的病区，平战结合，平时结合用，战后又能转救治体制国家正在有一系列的布局，正在投入，正在建设。
专科建设我这里不详细说了，医院过去是科室越多越好，现在最关键是看是否有专科特色，北京的医院的强大是因为北京的医院都有专科特色，如果北京的医院机构还是强调全，天坛医院什么都好，就什么都不好，天坛医院神经外科好，就会带动其他学科好，协和医院现在第一的是不多的，所以危机感特别强，单独的协和医院第一的是风湿免疫科，这是值得思考的体系。
发展是有新的趋势，我们的医学科技的进步，这一块是对我们提出的要求，服务模式也在发生变化，现在MDT，学科诊疗、精准手术、精准用药都在做信息化，刚才有领导提到科技的支撑，特别是信息化，会给医院发生很多服务方式的变化。新的效能特别强调运营管理，怎么做成本控制怎么做核算管理，怎么做内控，医院从管理者到中层到科室都缺少这块，很难找到一个好的医院，都是缺乏的。新的动力机制，就是医务人员的薪酬，编制，人事制度的变革，特别是我们商业保险和健康保险的加大，这一块也一定要注意。今后一定要发生商业保险和健康保险，才有新的水源来供给和发展，最后是医院的新文化，医院要以需求导向，不是院长书记拍脑袋，你的顾客到底在哪？你的投资系统在哪？你如果离开它，你的医院都去比和谐和其他医院肯定不行，医院要有问题。
时间关系，我就给各位领导和同道汇报这么多，不对的地方请批评指正，谢谢！
